下記をご記入いただき、送信ボタンを押してください。担当者より希望に合った語学学校をご紹介させて頂きます。(ロサンゼルスの語学学校に限らせていただきます)出来るだけ具体的にご記入いただく事で、資料と共にお見積書を作成させていただきます。
※は必ず記入してください。
項目
ご入力欄
出発予定

年 月頃より　(例:2007年08月頃より)
予定期間 2週間　 3 週間 　 4 週間　 2ヶ月間
3ヶ月間　 4ヶ月間　 5ヶ月間　 6ヶ月間　 7ヶ月間
8ヶ月間　 9ヶ月間　 10ヶ月間　 11ヶ月間　 12ヶ月間
学校形態 私立独立 大学付属　 私立(大学キャンパス内) 希望なし
地域 ダウンタウン地域(ウエストウッド/ハリウッド/サンタモニカ等)
オレンジカウンティー(アーバイン/サンタアナ/コスタメサ)
トーランス/ガーデナ
ロングビーチ
パサデナ
希望なし
治安のよい地域ならどこでもよい。
コース  一般英語(ESL)　
英語+アクティビティ　
試験対策コース　
ビジネス英語コース
授業時間 パートタイム(半日) フルタイム(一日)
日本人の割合  多い方が良い 少ない方が良い 特に気にしない
滞在形態  ホームステイ 学生寮 アパート 友人宅(個人手配を希望)
予算(総予算) 約 万円
※航空券・保険・学校費用・滞在費などすべて含めての予算を記入してください。
学校を選ぶ際の最優先

学校の形態　 授業の質(先生や教材など)
 日本人の割合 　 地域や治安
 滞在方法 費用
※語学が校を選ぶ上で最も優先したいことに1つチェックしてください。
現在の英語力 初級 中級 上級　　　
TOEIC 点　　TOEFL 点　　　□英検 級
海外生活経験 有　(期間： ヶ月間   　 場所：     )　 無
※1ヶ月以上の海外生活経験のある方
語学学校へ行く目的

英語が話せるようになるため。 　
進学のため、TOEFLを取得したい。
海外の友達をつくりたい。　
アメリカの文化・習慣を学びたい。
その他( )
現地サポート 希望する　　 希望しない　　 未定
その他希望
項目
ご入力欄
氏名（漢字）※ 　(例:田中　一郎)
氏名（ローマ字）※ 　(例:TANAKA ICHIRO)
性別※ 女性 男性
生年月日※ 　(例:1976.02.06)
送り先※ 郵便番号： (半角英数) (例150-0052)
都道府県

電話番号※ (半角英数) (例03-1111-2222)
携帯番号 (半角英数) (例090-1111-2222)
メールアドレス※ (半角英数)
職業 会社員 学生 アルバイト 主婦 専門職 その他